백내장·도수치료 심사 깐깐

백내장 수술은 나이가 들면서 회백색으로 혼탁해진 안구 내 수정체를 제거한 뒤 인공 수정체로 교체하는 수술이다. 수술 자체가 간단하고 소요 시간도 20분 내외로 짧기 때문에 종합병원급이 아닌 의원급 의료기관에서도 쉽게 치료받을 수 있는 질환으로 분류된다. 문제는 일부 병·의원들이 백내장 환자가 아님에도 백내장 수술을 행하는 데서 발생했다. 시력 교정 기능이 있는 백내장 다초점 렌즈 삽입술을 시행해 보험사에 실손보험금을 청구하기 위한 목적에서다.

실손보험금을 노린 백내장 수술이 급속도로 늘어나면서 관련 실손보험 재정 누수는 심각한 수준에 도달한 상태다. 보험연구원에 따르면 2016년 779억원에 그쳤던 백내장 수술 실손보험금은 지난해 15배가량 급증한 1조1528억원으로 추산된다. 손해보험 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중 또한 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 늘어난 것으로 집계됐다. 이는 2016년부터 2020년까지 백내장 수술 건수가 매년 10%씩 증가한 것을 고려하더라도 매우 높은 비중이다.

도수치료 또한 보험금 누수 정도도 심각하다. 2020년 기준 삼성 현대 DB KB 메리츠 등 5대 손보사의 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명 중 4명이 근골격계 만성 통증 환자로 확인됐다. 중증질환자는 다섯번째로 많은 진료비를 받은 유방암 환자가 유일했다. 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균 보험금은 6945만8000원으로 집계됐다. 실손보험금 수령액 상위 50명에서도 근골격계 만성 통증을 이유로 1년에 200회 이상 도수치료를 받고 4000만원이 넘는 비급여 진료비를 지출한 사례가 다수 확인됐다.

최근 몇 년 새 도수치료, 체외충격파 치료 등 근골격계 분야의 비급여 재활·물리치료 관련 청구액이 기하급수적으로 늘고 있다. 비급여 재활·물리치료는 연간 약 40%의 높은 증가율을 기록한 상태다. 비급여 항목 비용의 경우 의료기관이 자율적으로 책정할 수 있는 사안이라서다. 5대 손보사가 지급한 비급여 재활·물리치료비는 2018년 2392억원에서 2020년 4717억원으로 늘어났다. 2년간 증가율만 97%를 넘은 셈이다.